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교체투표지 요청

 

성명:
생년월일:
거주지 주소:
시:
우편번호 (Zip Code):
본인의 우편주소는 거주지와 동일합니다. 
우편주소 (거주지와 다를 경우에 기입하며 시를 포함해 전체 주소를 기입해 주십시오):
우편주소 시, 우편번호:
전화번호:

본인은 위증시 처벌될 수 있다는 전제 하에 다음과 같이 선언합니다:

본인은 본래 투표용지를 수령하지 않았습니다. 만약 다른 투표용지를 수령할 경우 파기하겠습니다.

 본인은 본래 투표용지를 분실하였습니다. 만약 발견할 경우, 파기하겠습니다.

 본인의 본래 투표용지는 훼손되거나 손상되었습니다.

 기타 (설명해 주십시오) :