Nhảy đến nội dung

Yêu Cầu Phiếu Bầu Thay Thế

 

Họ và Tên:
Ngày sinh:
Địa chỉ cư ngụ:
Thành phố:
Zip Code:
Địa chỉ gửi thư của tôi giống với địa chỉ cư ngụ
Địa Chỉ Gửi Thư (nếu khác với địa chỉ cư ngụ; vui lòng ghi đầy đủ địa chỉ bao gồm tên thành phố):
Thành phố của địa chỉ gửi thư, Tiểu Bang, Zip:
Số điện thoại:

Tôi tuyên bố theo hình phạt của tội khai man rằng:

 Tôi đã không nhận được phiếu bầu ban đầu của tôi. Nếu tôi nhận phiếu bầu khác, tôi sẽ tiêu hủy nó.

 Tôi làm mất phiếu bầu ban đầu của tôi. Nếu tôi tìm được, tôi sẽ tiêu hủy phiếu bầu này.

 Phiếu bầu ban đầu của tôi đã bị hư hỏng hoặc bị tiêu hủy.

Lý do khác, vui lòng giải thích: